Thanh toán bảo hiểm khi nhiễm virus Corona, những điều cần lưu ý

Nhiều công ty bảo hiểm khẳng định sẽ chi trả cho người mua bảo hiểm nhiễm virus Corona. Tuy nhiên, có luồng thông tin cho rằng, đây là bệnh thuộc tầm kiểm soát của Chính phủ, được Nhà nước chi trả, nên khó tiếp tục được thanh toán bởi doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH). Ông có thể giải thích rõ hơn vấn đề này?

Hiện tại, thị trường có hàng trăm sản phẩm bảo hiểm khác nhau và mỗi sản phẩm sẽ có những quy tắc, điều khoản bảo hiểm khác nhau, nên chưa thể khẳng định, tất cả các sản phẩm về y tế, sức khỏe, con người… đều được DNBH chi trả , ngay cả trong trường hợp khách hàng mắc virus Corona (nCoV).

Mặt khác, điều khoản loại trừ về dịch bệnh được quy định trong quy tắc, điều khoản sản phẩm (nếu có), các khách hàng có thể kiểm tra hợp đồng bảo hiểm đã tham gia tại phần “Điều khoản loại trừ” với nội dung được loại trừ tương tự như sau: “Dịch bệnh được công bố bởi Bộ Y tế hoặc cơ quan có thẩm quyền của nước sở tại hoặc của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)”.

Như vậy, khách hàng có thể không được DNBH chi trả trong trường hợp khám, chữa bệnh hoặc nằm viện điều trị liên quan đến virus Corona nếu trong quy tắc, điều khoản sản phẩm bảo hiểm có quy định loại trừ.

Theo tôi được biết, người dân được khám và điều trị miễn phí nếu nhiễm nCoV, nhưng không phải được hỗ trợ hoàn toàn và không phải địa phương nào cũng được hỗ trợ hoàn toàn.

Trong trường hợp đã được miễn phí khám và điều trị, khách hàng sẽ được thanh toán ra sao?

Thứ nhất, trường hợp khách hàng khám, điều trị bệnh liên quan đến virus Corona bằng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), tùy vào từng đối tượng khác nhau thì tỷ lệ hưởng BHYT sẽ khác nhau (dao động từ 80-100% tùy từng đối tượng).

DNBH sẽ thanh toán số tiền còn lại mà BHYT không thanh toán.

Thứ hai, trường hợp khách hàng tham gia nhiều hợp đồng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại nhiều DNBH, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, mỗi DNBH chỉ chịu trách nhiệm bồi thường theo tỷ lệ giữa số tiền bảo hiểm đã thoả thuận trên tổng số tiền bảo hiểm của tất cả các hợp đồng mà bên mua bảo hiểm đã giao kết.

Tổng số tiền bồi thường của các DNBH không vượt quá chi phí phát sinh thực tế.

Thứ ba, đối với trường hợp khách hàng tham gia sản phẩm hỗ trợ chi phí nằm viện, hợp đồng bảo hiểm nhân thọ (sản phẩm chính)… của nhiều DNBH khác nhau, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm thuộc quy định của hợp đồng bảo hiểm, khách hàng được chi trả độc lập từng hợp đồng riêng biệt.

Một số DNBH còn áp dụng bồi thường với sản phẩm hỗ trợ chi phí nằm viện online, khách hàng chỉ cần chụp giấy xuất viện gửi qua ứng dụng hoặc website của DNBH là được thanh toán.

Theo hợp đồng, DNBH vẫn phải chi trả một số khoản chi phí mà không được Nhà nước hỗ trợ. Điều này có khiến chi phí bồi thường về sức khỏe, y tế, viện phí… tại các DNBH tăng lên?

Hầu hết DNBH nhân thọ và một số DNBH phi nhân thọ đã gửi văn bản thông báo cho khách hàng, đại lý bảo hiểm, kênh đối tác… và được một số đại lý chia sẻ trên mạng xã hội về việc sẽ tri trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị, nằm viện, hỗ trợ viện phí… trong trường hợp khách hàng mắc virus Corona phải nằm viện điều trị nhằm trấn an khách hàng và các kênh phân phối sản phẩm bảo hiểm, chủ lực là kênh đại lý.

Đối với các DNBH nói chung, dịch Corona tại Việt Nam sẽ khiến chi phí bồi thường về sức khỏe, y tế, viện phí… tăng lên ở mức vừa phải do hầu hết các chi phí y tế sẽ được bảo hiểm xã hội chi trả.

Ở trên đề cập đến trường hợp khách hàng điều trị do nhiễm bệnh. Trong tình huống khách hàng bị tử vong do nhiễm nCoV, DNBH giải quyết theo hướng nào?

Theo tìm hiểu của tôi, các sản phẩm bảo hiểm chính của các DNBH nhân thọ đều không có điều khoản quy định loại trừ trong trường hợp tử vong do dịch bệnh.

Thông thường, các DNBH nhân thọ quy định không chi trả quyền lợi tử vong nếu người được bảo hiểm tử vong do các lý do như tự tử hoặc có hành vi tự tử; cố ý của bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm và người thụ hưởng bảo hiểm; nhiễm HIV; bị AIDS hoặc những bệnh liên quan đến AISD …

Đặc biệt, Điều 21, Luật Kinh doanh bảo hiểm (2000) có quy định: “Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”.

Đây là quy định có lợi cho khách hàng khi xảy ra tranh chấp nên cần được lưu ý.