Trục lợi 'chùm khế ngọt' bảo hiểm y tế hàng trăm tỷ

Những con số lần đầu tiên công bố cho thấy quỹ bảo hiểm y tế ngày càng bị trục lợi với nhiều hình thức: bịa ra những lần khám không có thực, nâng giá mua thuốc và vật tư y tế...

truc loi chum khe ngot bao hiem y te hang tram ty

Số tiền trục lợi ngày càng lớn mà chưa có cách giải quyết - Nguồn: Bảo hiểm xã hội VN - Đồ họa: V.Cường

Tại cuộc họp báo của Bảo hiểm xã hội VN ngày 23-5, Bảo hiểm xã hội VN cho biết khi sửa Luật bảo hiểm y tế (BHYT) hiện hành (năm 2014), một trong những lý do các nhà làm luật đưa dịch vụ sàng lọc, phát hiện bệnh sớm ra khỏi danh mục quỹ BHYT là vì lo quỹ BHYT bị thâm thủng.

Tuy nhiên qua gần một năm thực hiện giám định BHYT điện tử, đang lộ ra rất nhiều chiêu trò lạm dụng quỹ BHYT, khắp nơi đua nhau lạm dụng “chùm khế ngọt” với số tiền lạm dụng nhiều trăm tỉ đồng.

2 ngày khám ra... 3 bệnh

Ông Dương Tuấn Đức - Bảo hiểm xã hội VN - cho hay qua kết nối với trên 99% cơ sở y tế để giám định chi phí bảo hiểm, có rất nhiều hình thức lạm dụng quỹ bị phát hiện.

“Hồ sơ đề nghị thanh toán của Bệnh viện Bạch Mai gửi lên chúng tôi có một bệnh nhân được chỉ định chụp CT 12 lần trong đợt điều trị kéo dài 10 ngày, như vậy là ngày nào cũng chụp CT, thậm chí có ngày còn chụp hai lần” - ông Đức cho biết.

Trung bình mỗi bệnh nhân mổ mắt bằng kỹ thuật phaco ở lại bệnh viện 1,7 ngày, nhưng theo ông Đức, Bệnh viện Mắt Thanh Hóa cho bệnh nhân ở lại 7,1 ngày, Bệnh viện Mắt Thái Nguyên để bệnh nhân ở lại 6,3 ngày, Bệnh viện Mắt Sơn La 7,5 ngày...

Do kéo dài ngày nằm viện một cách không cần thiết, chênh lệch tiền giường lên tới 1,9 tỉ đồng. Riêng tại một bệnh viện ở Hà Nội, ông Đức cho biết tiền thanh toán thừa (thanh toán trùng dịch vụ) xét nghiệm lên tới 1,19 tỉ đồng.

“Ở Nghệ An đã có bệnh nhân được bệnh viện gửi chi phí thanh toán trám tới 24 cái răng chỉ ở một lần đi chữa răng. Cũng bệnh viện này, một bác sĩ một ngày nội soi tai mũi họng cho 150 bệnh nhân.

Không thể tính từng cái răng xem bệnh nhân được trám bao nhiêu răng, nên bảo hiểm dựa trên thời gian thực hiện dịch vụ và số lượng bác sĩ của bệnh viện để tính toán và hiện đang treo chưa thanh toán cho bệnh viện khoảng 10 tỉ đồng” - ông Lê Văn Phúc, phó trưởng ban thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội VN, cho biết.

Theo ông Dương Tuấn Đức, qua thống kê bốn tháng đầu năm 2017, có gần 2.800 người đã đi khám 50 lần trở lên, trong đó nhiều nhất là khám 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết, có 195 người thường xuyên đến khám tại bốn cơ sở khám chữa bệnh với số tiền đề nghị bảo hiểm chi trả là 7,7 tỉ đồng.

Điểm đặc biệt là cùng một người đi khám nhưng mỗi ngày có thể được chẩn đoán bệnh khác nhau và chỉ định điều trị khác nhau.

Đơn cử một bệnh nhân ở TP.HCM đến khám tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM ngày 3-1-2017 được xác định là bị tăng huyết áp, cũng ngày 3-1 bệnh nhân này đến khám tại Bệnh viện quận Tân Bình (TP.HCM) và được xác định bị tiểu đường, đến ngày 4-1 bệnh nhân lại đến Bệnh viện quận Tân Bình và được xác định bị xơ vữa động mạch!

Mua thuốc, vật tư  giá cao

Theo bà Nguyễn Thị Yến - phó trưởng ban dược - vật tư y tế, Bảo hiểm xã hội VN, qua khảo sát tại 31 tỉnh thành, chênh lệch giá thuốc do giá trúng thầu cao hơn giá trung bình đã lên tới trên 121 tỉ đồng. Tính trên 36 thuốc đông y trúng thầu vào một bệnh viện ở Sơn Tây (Hà Nội) và Sở Y tế Ninh Bình (hai địa phương cách nhau trên 100km) hơn 450 triệu đồng.

Bà Yến cho hay quy định trước đây yêu cầu giá trúng thầu không được cao hơn giá cao nhất của năm trước, nên các bệnh viện cứ “chấm” miễn không vượt quá mức cao nhất và giá thuốc trúng thầu vì vậy đã chênh lệch rất cao giữa các bệnh viện và tỉnh thành một cách bất hợp lý.

Cũng theo bà Yến, lần đầu tiên các cơ quan chức năng tiến hành khảo sát giá vật tư y tế và phát hiện: “Tỉnh Thanh Hóa gom tất cả các mặt hàng vào một gói thầu, mà thực tế thì không doanh nghiệp nào kinh doanh tất cả các mặt hàng và cung ứng được, cuối cùng doanh nghiệp của tỉnh trúng thầu và phải đi gom hàng, riêng việc gom hàng đã khiến giá bị đẩy lên.

Tại tỉnh Phú Thọ sau khi xác định các sơ sót trong đấu thầu thì đã đàm phán lại giá với doanh nghiệp cung ứng và giảm được khoảng 2 tỉ đồng”.

Có đến 65% chi phí y tế là tiền thuốc và vật tư y tế, nhưng những trúc trắc trong sản xuất, kinh doanh, cung ứng thuốc và vật tư y tế đang tạo những kẽ hở để nhiều nơi, nhiều người kiếm lợi từ quỹ BHYT khoản tiền chưa thể tính toán được.

Theo bà Yến, năm 2015 chỉ tính riêng hơn 20 mặt hàng thuốc có hàm lượng đặc biệt, dễ “chỉ định thầu” đã trúng thầu tới gần 500 tỉ đồng vào các bệnh viện. “Năm 2016 tình trạng này đã giảm, nhưng rà soát thì càng ngày lại phát hiện các hình thức lạm dụng mới” - bà Yến cho biết.

Theo ông Phạm Lương Sơn - phó tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội VN, trong bốn tháng đầu năm 2017 có gần 47 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán hơn 17.000 tỉ đồng, hệ thống giám định đã phát hiện trên 10% hồ sơ sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp, chỉ định thuốc và vật tư y tế ngoài danh mục...

Tổng cộng số tiền bị từ chối lên tới gần 3.000 tỉ đồng.

Chưa ai bị phạt Theo ông Dương Tuấn Đức - Bảo hiểm xã hội VN, một phần căn nguyên của tình trạng lạm dụng ngày càng gia tăng vì chưa có cá nhân, tổ chức nào bị xử phạt vì lạm dụng quỹ bảo hiểm.

“Chúng tôi cũng đề nghị lên Bộ Y tế nhưng không thấy phản hồi, trong khi chúng tôi không có quyền thanh tra mà chỉ có quyền kiến nghị” - ông Đức cho biết.

Theo đại diện Vụ BHYT, Bộ Y tế, đúng là chưa có thống kê về số lượng xử phạt do lạm dụng quỹ BHYT.

Trả lời Tuổi Trẻ về việc lạm dụng quỹ bảo hiểm không bị xử phạt có phải là do e ngại nếu phạt thì phải phạt cả “người nhà”, tức là các giám định viên BHYT thường trực tại bệnh viện, ông Đức cho rằng nếu sai thì nên phạt cả giám định viên.

Tuy nhiên, ông cũng cho biết có khó khăn do hiện có trên 12.000 bệnh viện nhưng cả nước chỉ có 3.000 giám định viên BHYT, trong đó chỉ có 600 bác sĩ.

“Mà những bác sĩ này trình độ không thể bằng những người trực tiếp khám chữa bệnh hằng ngày, rất khó vạch ra những sai sót trong chỉ định dịch vụ” - ông Đức cho biết.